Online Detoks Başvuru Formu Adınız Soyadınız *E-posta Adresiniz *Telefon Numaranız *Doğum Tarihi *Cinsiyet *Please select an optionKadınErkekKilonuz *Boy (cm) *MeslekBugüne kadar en az kaç kilo oldunuz? *Bugüne kadar en fazla kaç kilo oldunuz *Bu zamana kadar zayıflamak için neler yaptınız? Profesyonel destek alınız mı?Yemek Alışkanlıklarınız Nelerdir?Kahvaltımı yaparımKahvaltımı yapmamÖğle yemeği yerimÖğle yemeği yememAkşam yemeği yerimAkşam yemeği yememAra öğünleri yaparımAra öğünleri yapmamGünde kaç ara öğün yaparsınız ? *Ara öğünlerde neler yersiniz? *Günde kaç dilim ekmek tüketirsiniz? ( Bir dilim ekmek avuç içiniz kadardır) *Meyve Tüketir misiniz? Tüketiyorsanız ne kadar ? *TüketmiyorumGünde 1-2 porsiyonGünde 3-5 porsiyon+5 PorsiyonAsla yemem diyeceğiniz yiyecek ve meyveler nelerdir? *Alerjiniz olan veya sizi rahatsız eden yiyecekler nelerdir? *Ailenizde kilolu varsa yakınlık derecesi nedir?AnnemBabamKardeşimÇocuğumYakın akrabamBu hastalıklardan hangilerine sahipsiniz?DiyabetHipertansiyonHipotansiyonHiperglisemiHipoglisemiIBS (İrretable Bağırsak Sendromu)KabızlıkİshalHipotiroidHormonal BozukluklarHipotiroidÇölyakMenopozAdet DüzensizliğiMide RahatsızlıklarıMigrenLaktoz İntoleransıBirden fazla seçebilirsiniz.Eklemek istediğiniz diğer rahatsızlıklarınız nelerdir?Düzenli kullandığınız ilaç ve/veya vitamin varsa nelerdir?Günde kaç saat uyursun *Düzenli egzersiz yapar mısınız? Yaparsanız kaç saat?Hamilelik DurumuHamileyimHamile DeğilimSigara kullanıyor musunuz?EvetHayırAlkol kullanıyor musunuz? *EvetHayırAlmak İstediğiniz Paket *Please select an optionBasic PlanPro PlanUltimate PlanHizmet SeçeneğiOnlineYüzyüzeGönder
